Presque un an jour pour jour après la confortable élection de M. Barack Obama à la Maison Blanche (53 % contre 46 % au sénateur républicain John McCain) et la consolidation d'une majorité démocrate dans chacune des deux assemblées, la Chambre des représentants a voté le 7 novembre, à l'arraché (220 voix contre 215), une importante réforme du système de santé américain.

Ses principales dispositions marquent une avancée sociale pour le pays et signalent une victoire politique pour le président des Etats-Unis. La plupart des 47 millions d'Américains privés actuellement d'assurance médicale - ceux qui ne sont ni assez vieux ni assez pauvres pour être couverts par un système public (Medicare pour les premiers, Medicaid pour les seconds), les salariés que leur employeur n'assure pas, les chômeurs dont le nombre ne cesse de croître - ne vivront plus dans la hantise d'une maladie susceptible de les ruiner.

L'Etat élargira le système public déjà en place pour les plus pauvres (Medicaid) à environ 11 millions d'Américains un peu moins mal payés que les actuels ayants droit. Il subventionnera l'assurance de la plupart des autres en proportion de leur revenu. Et un système public réservé aux non assurés leur permettra de ne pas passer sous les fourches caudines des assureurs privés et de leurs tarifs extravagants.

Estimées à 1 100 milliards de dollars pour les dix prochaines années, les nouvelles dépenses publiques découlant de ce projet de loi seront en partie financées par un relèvement des impôts acquittés par les plus riches. Les employeurs, eux, devront, dans la plupart des cas, choisir entre couvrir leurs salariés (ce que 38 % des entreprises américaines ne font pas à l'heure actuelle) et s'acquitter d'une amende.

A l'aune des systèmes de protection sociale existant dans d'autres pays riches, au Canada et en Europe en particulier, le texte voté par la Chambre des Représentants peut paraître extrêmement modeste. Il laisse en effet l'essentiel du « marché de la santé » à des compagnies d'assurance privées dont le profit maximum constitue la raison sociale. Certes, celles-ci ne pourront plus refuser de couvrir des patients à risque, mais elles verront affluer vers leurs guichets des millions de nouveaux clients jusqu'alors dépourvus de couverture médicale - et dorénavant subventionnés par l'Etat.

Même après le vote définitif de la réforme, le système américain de santé demeurerait le plus coûteux du monde (2 400 milliards de dollars en 2008, soit 16,5 % du produit national brut) et l'un des moins protecteurs des pays développés (selon une étude de l'Organisation mondiale de la santé publiée en 2000, les Etats-Unis arrivaient à la trente-septième place en matière de santé publique). Par ailleurs, la décision de la Chambre des Représentants n'a été acquise qu'au prix de concessions faites au lobby anti-avortement, lequel exigeait qu'aucun centime d'argent public ne puisse financer des interruptions de grossesse.

A une époque où, presque partout dans le monde, la protection sociale est mise en cause, et où l'Etat se désengage, il est réconfortant - et inhabituel - que la tendance inverse se manifeste... aux Etats-Unis (à partir, il est vrai, d'un état des lieux infiniment plus dégradé qu'ailleurs).

Pourtant, rien n'est encore acquis. La marge du vote à la Chambre des Représentants est très étroite ; trente-neuf élus démocrates se sont dressés contre la principale initiative de politique intérieure de leur président, et associés aux efforts d'obstruction des républicains. Autant dire que les prochaines étapes parlementaires ne ressembleront guère à une promenade de santé (...)

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